Fraude de seguro: el delito que paga usted


Cuidado; los estafadores de seguro le roban a usted de su bolsillo para llenarse el de ellos. Estos ladrones están cometiendo fraude de seguro, una de las industrias criminales más grande de Estados Unidos. El fraude de seguro es un delito, y de una forma u otra, los consumidores y comercios honestos son los que pagan.

El fraude de seguro ocurre todos los días y en todos los estados. Personas de toda raza, ingresos y edades resultan víctimas de él. El fraude de seguro le cuesta a los norteamericanos por lo menos $80 mil millones por año, o casi $950 por cada familia, calcula la Coalition Against Insurance Fraud.

Pero si se mira más allá de los altos costos monetarios… se podrá ver que son las vidas, negocios, carreras y familias de los norteamericanos honestos y trabajadores las que se ven afectadas y hasta arruinadas por los delitos de fraude de seguro.

La gente pierde sus ahorros. Las estafas de inversiones en seguros defraudan a ciudadanos que confían de miles de dólares que con frecuencia representan los ahorros de toda una vida. Los ancianos son especialmente vulnerables.

Pone en peligro la salud. Los estafadores que venden pólizas de atención médicas inexistentes o administran atención médica innecesaria para aumentar ilegalmente las reclamaciones de seguro médico ponen en peligro la salud y la vida de la gente.

Las primas se mantienen altas. Los precios de las pólizas de autos y viviendas se mantienen altos porque las compañías de seguro deben transferir los altos costos del fraude de seguro a sus tenedores de póliza.

Los materiales de consumo cuestan más. Los precios de la mercadería en las grandes tiendas o en los mercados aumentan continuamente cuando los comercios deben transferir al cliente el alto costo de las primas de seguro médico y comercial.

Los comercios honestos pierden dinero. Los comercios pierden millones de dólares en ganancias anuales porque el fraude aumenta los costos que pagan por seguro médico y comercial.

Personas inocentes mueren o son mutiladas. A raíz de las estafas de seguro, como accidentes de auto e incendiarismo, personas mueren o quedan mutiladas, incluso niños y familias enteras. Por el dinero del seguro de vida, asesinan gente y hasta matan animales.

Empleados sin empleos. La gente pierde empleos, carreras y cobertura médica cuando las compañías de seguro se declaran en quiebra a raíz de las estafas.


¿Qué es el fraude?

El fraude de seguro ocurre cuando la gente engaña a la compañía o agente de seguro para cobrar dinero al cual no tiene derecho. De la misma forma, aseguradoras y agentes también pueden defraudarse entre si o al consumidor. El fraude de seguro puede ser “duro” o “blando”.

Fraude duro. Alguien simula deliberadamente un accidente, lesión, robo, incendiarismo u otra pérdida para cobrar dinero de forma ilegal de una compañía de seguro. Por lo general, los maleantes actúan por su cuenta, pero con frecuencia, pandillas del crimen organizado simulan grandes trampas en las que se roban millones de dólares.

Fraude blando. Las personas honestas normalmente le dicen “mentiritas piadosas” a la compañía de seguro. Muchos consideran que son mentiritas sin consecuencia. Pero el fraude blando es un delito, y aumenta el costo del seguro que pagan todos. Considere lo siguiente…

El dueño de un auto aumenta la reclamación de un choque de menor importancia de manera que se cubra el monto deducible, o declara menos millas de las que realmente maneja por año para reducir la prima anual del seguro del auto… El propietario de una casa aumenta el valor del equipo de estéreo que le robaron… O una imprenta declara menos empleados de los que tiene en realidad para pagar menos por las primas del seguro contra accidentes de trabajo.


El fraude es una gran cosa

El fraude de seguro es difícil de medir porque una gran cantidad no se detecta y no se ha realizado todavía una investigación a fondo del tema. Aún así, tenemos suficientes pruebas que indican que está generalizado y es caro.

El fraude contra seguros médicos por sí solo les cuesta más de $54 miles de millones a los norteamericanos, según calcula la Coalition Against Insurance Fraud.

Más de un tercio de las personas heridas en un choque exageran sus lesiones, lo cual agrega entre $13 y $18 mil millones a la cuenta de seguro anual de Estados Unidos, indica un estudio realizado por el Rand Institute for Civil Justice.

Casi un tercio de los doctores exagera la severidad de la enfermedad del paciente para ayudar al paciente a evadir un alta temprana, según el Journal of the American Medical Association.


¿Por qué es el fraude tan grande?

A veces las aseguradoras acceden. La mayoría de las compañías de seguro toman medidas firmes contra el fraude, pero algunas lo fomentan inadvertidamente cuando pagan con demasiada facilidad las reclamaciones sospechosas. Estas compañías creen que es más barato pagar reclamaciones pequeñas aunque sospechosas que pelearlas ante los tribunales. Un arreglo rápido puede también evitar demandas multimillonarias por mala fe.

El sistema de salud es un blanco fácil. El sistema de salud de Estados Unidos es inmenso y vulnerable. La enorme cantidad de pacientes y tratamientos sumados a la complejidad de la facturación atrae estafadores con la habilidad de robarle a nuestro excesivamente ocupado sistema de atención de la salud. También la presión para controlar costos anima a muchos médicos o establecimientos de salud a hacer trampas para recuperar pérdidas de ganancias o cumplir con rigurosas cuotas de tratamientos.

Los inmigrantes son vulnerables. Los grandes y crecientes grupos de inmigrantes en Estados Unidos son considerados un blanco fácil para los estafadores de seguros. Las comunidades asiáticas e hispanas, por ejemplo, denuncian una gran cantidad de fraudes porque los estafadores se aprovechan de la confianza de los inmigrantes, su falta de facilidad con el idioma inglés y su ignorancia del sistema de seguro.

Delito de bajo riesgo. Los que hacen trampa a las compañías de seguro consideran que el fraude es un juego de poco riesgo y grandes recompensas, y mucho más seguro que el tráfico de drogas o el robo a mano armada. Considere lo siguiente:

  • Seis estados no tienen aún leyes específicas sobre el fraude de seguro, y así desaniman a muchos fiscales de llevar adelante estos casos difíciles.
  • Los tribunales se están poniendo más firmes con los estafadores que son declarados culpables pero con frecuencia las sentencias de reclusión son cortas, ya que las cárceles están superpobladas y prefieren reservar espacios para personas condenadas por delitos de mayor violencia.
  • Las sociedades profesionales que supervisan a médicos y abogados con frecuencia son reacias a aplicarle castigos a sus colegas que reciben un fallo de culpabilidad por fraude de seguro.

Poca prioridad legal. Los fiscales por lo general le dan prioridad a la lucha contra las drogas, la violencia y otros delitos de notoriedad. Aunque en la actualidad están manejando más casos que a principios de la década del 90, hay muchos que todavía creen que los delitos contra seguros, con frecuencia, son muy complejos y técnicos como para procesarlos exitosamente.

El fraude se tolera. Demasiados consumidores creen que el fraude de seguro está justificado. Este clima de tolerancia facilita mucho la operación segura de los estafadores. La Coalition Against Insurance Fraud revela que:

  • dos de cada tres norteamericanos toleran hasta cierto punto el fraude de seguro.
  • dos de cada cinco norteamericanos desean que los estafadores de seguro reciban poco o ningún castigo; culpan al sector de seguros por los problemas de fraude que sufre porque lo consideran injusto.

De todo tipo

Hay todo tipo de fraude de seguro. He aquí varios ejemplos:

Accidentes de auto simulados. Juan y María López y su hija Joanna de 2 años, murieron quemados durante un choque en la autopista Long Beach de California que en 1997 dos hombres simularon para cobrar dinero del seguro. Los estafadores frenaron repentinamente delante de un camión de carga que seguían los López. Un camión de grava a su vez chocó contra la parte trasera del auto de los López, y mató de forma instantánea a la joven familia. En 1998, Isidoro Medina Gómez y Esteban Gálves Solano recibieron 11 años de prisión cada uno.

Incendiarismo. En 1996, Helen Tidwell contrató a dos adolescentes locales para que incendiaran su restaurante de Tampa, Gram´s Country Kitchen, para poder cobrar el dinero del seguro. Pero los vapores de la gasolina que los muchachos derramaron en el restaurante se encendieron accidentalmente y causaron una explosión. Uno de los muchachos murió y el otro sufrió cicatrices permanentes. A Tidwell la condenaron a 30 años de prisión en 1999.

Fraude de seguro médico (empresarial). Columbia/HCA Healthcare acordó pagar por lo menos $754 millones después de haber pasado años sobrefacturando al programa Medicare que utiliza fondos impositivos. Si la liquidación se lleva a cabo, será la más grande por fraude de seguro médico en la historia de Estados Unidos. La cadena (que ahora se llama HCA) envió facturas a Medicare por análisis de laboratorio innecesarios, diagnósticos equivocados que hacían parecer al paciente más enfermo de lo que estaba, y presentaron gastos no reembolsables como si lo fueran. Los cargos penales todavía están pendientes.

Fraude de seguro médico (personal). Harold Goodman, cirujano ortopédico de Massachusetts, le hacía sacar radiografías a sus pacientes como cosa de rutina, lo que potencialmente podría ser peligroso y aplicaba inyecciones de esteroides innecesarias para poder facturarlo fraudulentamente a Medicaid. Goodman pasaba sólo cinco minutos con cada paciente, pero a uno de ellos le aplicó 74 radiografías y 112 inyecciones de esteroides en menos de tres años. Goodman recibió una condena de seis meses de prisión en 2000.

Muerte simulada. Bonnie McCaslin compró 78 seguros de vida a nombre de su ex esposo Timothy, que no estaba enterado de esto. Luego trató de cobrar $11 millones de docenas de compañías de seguro de vida diciendo que él había fallecido en el terremoto de México de 1995. McCaslin recibió una sentencia de dos años de cárcel en Nebraska, pero le echa la culpa a Timothy por no cooperar con su estafa. “Es un idiota, de no ser por él, yo no estaría aquí”, le dijo a la revista Forbes.

Homicidio por seguro. Dina Abdelhaq asfixió a Tara, su hija de siete semanas, para cobrar $200,000 por su seguro de vida y poder así alimentar su vicio del juego en 1995. La residente de Illinois, hundida en deudas por jugar en los casinos flotantes, estaba sin empleo y recibía beneficios sociales. Tara murió en su cuna sólo dos semanas después de que Abdelhap sacó el seguro de vida a nombre de ella. Abdelhaq recibió una sentencia de 21 años de prisión por fraude de seguro en 2000.

Fraude por compañía de seguro. Miles de inversores, muchos de ellos personas jubiladas que quedaron casi sin un centavo, fueron destruidos financieramente cuando en 1995 cerró la compañía National Heritage Life Insurance, luego que personas de la organización cometieron una estafa de $450 millones. Ellos llevaban un estilo de vida lujoso mientras que los jubilados que habían invertido en la compañía perdieron los ahorros de toda la vida. Cuatro de los actores principales fueron declarados culpables en 1999 y se presentaron cargos contra docenas de personas más en la mayor quiebra sufrida por una compañía de seguro a causa de un fraude.

Seguro de propiedad. Irwin Bransky, distribuidor de programación de computadoras de California, tenía mucha mercadería inservible. Por eso cuando en 1994 ocurrió el terremoto de Northridge en California, Bransky les ordenó a sus empleados que saltaran sobre los paquetes de programas y que los doblaran con las manos para aumentar la reclamación del seguro. Bransky presentó una reclamación $5 millones y la compañía de seguro pagó $840,000 antes de que un empleado diera la alarma. Bransky recibió 51 meses de prisión en 1998.


Defensas

Las compañías de seguro responden

  • Equipos antifraude. La mayoría de las compañías de seguro ha hecho una prioridad de la lucha contra el fraude y en los últimos años ha más que triplicado los gastos con dicho fin. La mayoría de las compañías de seguro ha creado unidades especiales antifraude, compuestas, por lo general, por ex detectives y agentes de policía.
  • Educación del consumidor. Muchas compañías de seguro educan activamente al consumidor sobre la forma de detectar y protegerse contra el fraude; y con frecuencia patrocinan líneas directas antifraude que reciben las llamadas de denuncias.
  • Capacitación del empleado. La mayoría de los aseguradores capacita a los empleados y alerta a los agentes de seguro sobre cómo detectar fraudes.
  • Rastreo de estafadores. Las compañías de seguro patrocinan también al National Insurance Crime Bureau (NICB), que se ocupa de reunir datos sobre sospechas de fraude y entregar la información a la fiscalía. De esa forma, está aumentando los fallos de culpabilidad por fraude. La NICB también provee una línea directa de fraude para el consumidor.

Aumento de presión por los estados

  • Más agencias antifraude. Los reguladores estatales contra el fraude han creado 37 agencias antifraude en 45 estados dedicadas a investigar y rastrear al fraude.
  • Investigación a fondo de las empresas. Los reguladores estatales han creado una ley modelo que dificulta la creación de empresas ficticias por estafadores. Muchos estados también están investigando detenidamente el estado financiero de las compañías de seguro y sus prácticas comerciales.
  • Leyes más fuertes contra el fraude. Durante la década del 90, las medidas enérgicas tomadas lograron descubrir más fraude que nadie supo que existía. La Coalition Against Insurance Fraud, para que los fiscales tuvieran más armas legales con las que obtener fallos de culpabilidad contra los malhechores, creó un modelo de ley estatal estricto contra el fraude. Casi 15 estados han adoptado o mejorado sus leyes sobre fraude de seguro en base al modelo de la coalición. Entre otras disposiciones, este modelo:

    - Crea agencias estatales antifraude que ayudan a perseguir a los estafadores y reunir pruebas firmes en su contra. Muchas de estas agencias tienen también el poder de citar comparecencia y multar a los delincuentes.

    - Requiere que las compañías de seguro elaboren planes de prevención y detección del fraude.

    - Requiere que formularios de reclamación y solicitud de seguro contengan avisos que el fraude es un delito serio.

    - Ofrece inmunidad a las compañías de seguro que comparten información sobre fraude entre sí, con los investigadores y las fuerzas policiales.

Las autoridades federales se ponen estrictas

Castigos más estrictos por fraude médico. Las autoridades federales se están concentrando especialmente en detener el muy difundido fraude contra Medicare y Medicaid. El Congreso promulgó penas más estrictas y amplió las leyes federales actuales sobre fraude de seguro médico de forma que cubran a todos los habilitados.

Mayor firmeza en delitos de guante blanco. La ley federal impone fuertes condenas de prisión y multas a los delincuentes de guante blanco que saquean a las compañías de seguro. La ley también castiga con fuerza a quienes dan información falsa a los reguladores estatales de seguro y prohíbe a quienes fueron condenados por felonías de seguro que regresen a la industria sin permiso.

Información compartida. El gobierno federal y las compañías de seguro médico comparten información sobre el fraude a gran escala; ayudando así a descubrir cientos de tramas encubiertas y a reunir pruebas firmes para el proceso judicial. En 2000, el Departamento de Justicia comenzó a compartir con las compañías de seguro médico la información que recopila en el terreno sobre fraude médico. El gobierno federal cierra aún más la red al recolectar y compartir grandes cantidades de datos sobre fallos de culpabilidad y demás acciones contra proveedores de atención médica, según lo dispone una decisiva ley federal de 1996.


Libreta de calificaciones: ¿Progreso?

Los acrecentados esfuerzos de la nación realizados en la lucha contra el fraude están teniendo efecto. Todos los años aumenta la cantidad de delincuentes que son declarados culpables y se recuperan miles de millones de dólares robados de los ciudadanos y comercios honestos. No hay cantidades precisas, pero existen cada vez más pruebas que se está logrando progreso en muchos frentes. Considere lo siguiente:

Se han triplicado los procesos penales estatales durante los últimos tres años, según un nuevo estudio realizado por la coalición sobre las agencias antifraude estatales.

Casi nueve de cada 10 casos de fraude resultan en fallos de culpabilidad en Massachusetts.

Los aseguradores médicos le han ahorrado a sus tenedores de póliza más de $11 por cada dólar que se utiliza para combatir el fraude; un aumento del 50 por ciento más que en 1995, indica la Health Insurance Association of America.

Según el Insurance Research Council, una menor cantidad de personas consideran aceptable el aumento ficticio por pequeños montos de las reclamaciones de seguro para recuperar lo que deben pagar por deducibles o primas.


Futuro aún peligroso

A pesar del progreso alentador, el fraude de seguro sigue siendo una empresa criminal amplia y peligrosa. A continuación, algunas tendencias fraudulentas que debe conocer todo consumidor:

El Internet va a incubar nuevas estafas de seguro cuando consumidores adeptos compren seguros en compañías en línea que podrían ser virtualmente imposibles de encontrar. Los jóvenes que se criaron con el Internet estarán a la vanguardia de esta ola de delitos.

La economía mundial está promoviendo enormes estafas de seguro para el lavado de dinero en las que generalmente participan compañías de seguro ficticias que estafan millones de dólares. Perseguirlos a través de fronteras internacionales será un grave problema para las autoridades norteamericanas.

La gran cantidad de personas que están por llegar a su tercera edad y que van a necesitar más atención médica hará que el fraude médico se mantenga casi al frente de los delitos de fraude mayores y más costosos.

El fraude de seguro contra inmigrantes continuará siendo un problema serio a medida que diversos grupos étnicos continúan llegando a Estados Unidos. Muchos de estos delitos serán cometidos por pandillas o mafias organizadas de los mismos inmigrantes.

Los ancianos continuarán siendo uno de los mayores blancos de las estafas de seguro. Las tramas de inversión son uno de los enfoques recientes: Miles de personas de edad avanzada están invirtiendo en falsos viaticals; pólizas de seguro de vida que no existen o que fueron obtenidas ilegalmente. Muchas personas de edad invierten también en pagarés falsos vendidos por agencias de seguro y garantizados por compañías de seguro inexistentes.


Solución de todos

Todos pagan por el fraude de seguro, y por eso, todos deben unirse para erradicar estas estafas. Consumidores, legisladores, compañías de seguro, médicos, abogados y muchos más deben formar parte de la solución. El fraude de seguro va a desaparecer sólo cuando los delincuentes se den cuenta que el fraude es un camino rápido a la cárcel, no un sendero fácil hacia las riquezas.


Protéjase: esté alerta

Usted se puede proteger contra los fraudes de seguro: Esté alerta, haga preguntas, y no se apure o cambie de parecer si la operación de seguro parece sospechosa.

  • Nunca firme formularios de reclamación de seguro en blanco.
  • Solicite facturas detalladas de reparaciones y servicios médicos. Revíselos con cuidado para verificar que no haya errores.
  • Verifique que los “servicios gratis” no están en realidad ocultos en su cuenta de seguro.
  • Tenga cuidado al comprar seguro de vendedores ambulantes o telefónicos.
  • Sospeche si el precio del seguro parece demasiado bajo como para ser real.
  • Comuníquese con su departamento de seguro estatal para verificar que el agente de seguro y la compañía tienen licencia.
  • Guarde en secreto su número de identificación de seguro; los delincuentes pueden robárselo e involucrarlo en sus estafas.
  • Tenga cuidado si se le cruza un auto de repente, y lo obliga a seguirlo peligrosamente cerca. Le podrían estar haciendo una trampa de choque fingido.
  • Después de un choque, tenga cuidado de los desconocidos que le ofrecen dinero rápido o le recomiendan que vaya a una clínica, un médico o un abogado específicos. Pueden pertenecer a una pandilla de fraude.
  • Comuníquese con su departamento de seguro del estado y el National Insurance Crime Bureau (1-800-835-6422) si cree que lo están estafando o alguien le pide que participe en un fraude.